申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
被扶養者（異動）届【増】 |
 |
 |
家族を扶養に入れたいとき |
| 被扶養者認定申請理由書①（配偶者用） | |
|
家族を扶養に入れたいとき |
| 被扶養者認定申請理由書②（子供用） | |
|
|
| 被扶養者認定申請理由書③（配偶者・子供以外） | |
|
|
| 雇用保険受給に関する誓約書 | |
― | 家族を扶養に入れたいとき |
| 給与支払証明書 | |
― | 家族を扶養に入れたいとき |
| 健康保険被扶養者（異動）届【減】 | |
|
家族を扶養からはずしたいとき |
| 資格確認書 滅失再交付申請書 | |
資格確認書をなくした、破損したとき（資格確認書の再交付を申請する場合） | |
| 健康保険被保険者証滅失届 | |
|
保険証をなくして返却できないとき |
| 資格確認書 交付申請書 | |
|
資格確認書の交付を希望するとき |
| 氏名変更届 | |
― | 氏名に変更があったとき |
| 健康保険被扶養者 関係変更届（生年月日、性別、その他） | |
― | |
| 任意継続被保険者 資格取得申請書 | |
|
会社を退職後、引き続き被保険者でいたいとき |
| 任意継続被保険者 資格喪失申出書兼保険料還付請求書 | |
― | 就職などの事由が発生、資格の喪失を申出する場合 |
| 任意継続被保険者 住所・金融機関変更届 | |
― | 任意継続被保険者の届出事項が変更になったとき |
| 介護保険適用除外該当・非該当届 | |
― | 介護保険の適用除外となるとき |
給付・請求に関する書式
| 申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（立替払用） | |
|
保険証を提出せず病院にかかったとき |
| 診療報酬明細書（外来） | |
― | |
| 診療報酬明細書（薬局） | |
― | |
| 診療報酬明細書（入院） | |
― | |
| 診療報酬明細書（歯科） | |
― | |
| 療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等） | |
|
コルセット等、装具を作ったとき |
|
|
― | はり・きゅうを受けたとき |
|
|
― | あんま・マッサージ・指圧を受けたとき |
| 海外療養費支給申請書 | |
|
海外で治療を受けたとき |
| 海外診療内容明細書 | |
― | |
| 海外歯科診療内容明細書 | |
― | |
| 領収明細書 | |
― | |
| 調査にかかる同意書 | |
― | |
移送承認申請書
|
― | ― | 医師の指示で入院や転院で移送が必要なとき |
限度額適用認定証交付申請書
|
|
|
窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき |
| 限度額適用・標準負担額減額申請書 | |
|
|
| 特定疾病認定申請書 | |
― | 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき |
| 出産手当金請求書 | |
|
出産（産前産後休暇）で仕事を休むとき |
| 出産育児一時金 内払金支払請求書 (直接支払制度利用) | |
| 被保険者または被扶養者が出産したとき |
| 出産育児一時金支払請求書（立替払用） | |
|
|
| 海外出産育児一時金の同意書 | |
― | 海外で出産したとき |
| 傷病手当金･(延長)傷病手当付加金請求書 | |
|
病気やけがで仕事を休むとき |
| 傷病手当金調査に伴う同意書 | |
― | |
| 療養状況・日常生活状況報告書 | |
― | |
| 埋葬料（費）埋葬付加金請求書 | |
本人 被扶養者 |
被保険者・被扶養者が死亡したとき |
| 医療費助成制度該当届 | |
|
市区町村から医療費等の助成を受けているとき |
第三者行為に関する書式
| 申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 第三者行為による傷病届 （一括ダウンロード） |
|
― | 自動車事故など相手がいるケガのとき |
| 第三者行為による傷病届 | |
― | |
| 事故発生状況報告書 | |
― | |
| 念書兼同意書 | |
― | |
| 治療終了報告書 | |
― |
保健事業に関する書式
| 申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 疾病予防健診補助金申請書・領収証添付台紙 | |
― | その他人間ドック・各種検診 手続き |
| 問診票（パートタイム労働者用） | |
― | 勤務先（パート先）で健診を受ける場合 |
| インフルエンザ予防接種費用補助金申請は、オンライン申請となりました。 |  |
インフルエンザ予防接種補助 手続き | |
| 子宮頸がん予防ワクチン接種補助金申請書 | |
|
子宮頸がん予防ワクチンを接種したとき |
| 禁煙治療奨励金申請書 | |
― | 禁煙事業 手続き |
| 禁煙治療補助金申請書 | |
― | |
| 育児月刊誌申込書 | |
― | 第一子が誕生したとき |
| 不同意申請書 | |
― | オンライン資格確認等システムによる特定健診情報の提供について |
その他の書式
| 申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 証明書交付願 | |
― |