申請書一覧
保険証・適用に関する書式
申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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健康保険被扶養者(異動)届 【増】 | 家族を扶養に入れたいとき | ||
被扶養者認定申請理由書①(配偶者用) | 家族を扶養に入れたいとき | ||
被扶養者認定申請理由書②(子供用) | |||
被扶養者認定申請理由書③(配偶者・子供以外) | |||
雇用保険受給に関する誓約書 | ― | 家族を扶養に入れたいとき | |
給与支払証明書 | ― | 家族を扶養に入れたいとき | |
健康保険被扶養者(異動)届 【減】 | 家族を扶養からはずしたいとき | ||
健康保険被保険者証再交付申請書 | 保険証をなくした、破損した(保険証の再交付を申請する場合) | ||
健康保険被保険者証滅失届 | 保険証をなくして返却できないとき | ||
氏名変更届 | ― | 氏名に変更があったとき | |
健康保険被扶養者 関係変更届(生年月日、性別、その他) | ― | ||
任意継続被保険者 資格取得申請書 | 会社を退職後、引き続き被保険者でいたいとき | ||
任意継続被保険者 資格喪失申出書兼保険料還付請求書 | ― | 就職などの事由が発生、資格の喪失を申出する場合 | |
任意継続被保険者 住所・金融機関変更届 | ― | 任意継続被保険者の届出事項が変更になったとき | |
特定受給資格者申出書 | ― | ||
介護保険適用除外該当・非該当届 | ― | 介護保険の適用除外となるとき |
給付・請求に関する書式
申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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療養費支給申請書(立替払用) | 保険証を提出せず病院にかかったとき | ||
診療報酬明細書(外来) | ― | ||
診療報酬明細書(薬局) | ― | ||
診療報酬明細書(入院) | ― | ||
診療報酬明細書(歯科) | ― | ||
療養費支給申請書(治療用装具・治療用眼鏡等) | コルセット等、装具を作ったとき | ||
療養費支給申請書(はり・きゅう用) | ― | はり・きゅうを受けたとき | |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) | ― | あんま・マッサージ・指圧を受けたとき | |
往療状況確認表 | |||
海外療養費支給申請書 | 海外で治療を受けたとき | ||
海外診療内容明細書 | ― | ||
海外歯科診療内容明細書 | ― | ||
領収明細書 | ― | ||
調査にかかる同意書 | ― | ||
移送承認申請書
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― | ― | 医師の指示で入院や転院で移送が必要なとき |
限度額適用認定証交付申請書 | 窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき | ||
限度額適用・標準負担額減額申請書 | |||
特定疾病療養受療証交付申請書 | ― | 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき | |
出産手当金請求書 | 出産(産前産後休暇)で仕事を休むとき | ||
出産育児一時金 内払金支払請求書 (直接支払制度利用) | 被保険者または被扶養者が出産したとき | ||
出産育児一時金支払請求書(立替払用) | |||
海外出産育児一時金の同意書 | ― | 海外で出産したとき | |
傷病手当金・(延長)傷病手当付加金請求書 | 病気やけがで仕事を休むとき | ||
傷病手当金調査に伴う同意書 | ― | ||
療養状況・日常生活状況報告書 | ― | ||
埋葬料(費)埋葬付加金請求書 | 本人 被扶養者 |
被保険者・被扶養者が死亡したとき | |
医療費助成届 | 市区町村から医療費等の助成を受けているとき |
第三者行為に関する書式
申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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第三者行為による傷病届 (一括ダウンロード) |
― | 自動車事故など相手がいるケガのとき | |
第三者行為による傷病届 | ― | ||
事故発生状況報告書 | ― | ||
念書兼同意書 | ― | ||
治療終了報告書 | ― |
保健事業に関する書式
申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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疾病予防健診補助金申請書・領収証添付台紙 | ― | その他人間ドック・各種検診 手続き | |
疾病予防健診補助金の個人情報の取扱いについて | ― | ||
問診票(パートタイム労働者用) | ― | 勤務先(パート先)で健診を受ける場合 | |
個人情報の取扱い(パートタイム労働者用) | ― | ||
所定検査項目一覧表(パートタイム労働者用) | ― | ||
インフルエンザ予防接種費用補助金申請は、オンライン申請となりました。 | インフルエンザ予防接種補助 手続き | ||
子宮頸がん予防ワクチン接種補助金申請書 | 子宮頸がん予防ワクチンを接種したとき | ||
禁煙治療奨励金申請書 | ― | 禁煙事業 手続き | |
禁煙治療補助金申請書 | ― | ||
育児月刊誌申込書 | ― | 第一子が誕生したとき |