• 限度額適用認定証交付申請書
• 記入例

• 【被保険者が住民税非課税の方】
• 限度額適用・標準負担額減額申請書
• 記入例

• ※被保険者の住民税非課税証明書の添付もしくは、申請書に市区町村長の証明が必要です。

入院・外来のどちらでも利用できます。

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた方

• ※基準日の7月31日（被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象となります。
• ※現役並み所得者区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
• ※自己負担額は高額療養費、付加給付、公費で助成された額等を控除した金額です。

手続きは基準日時点で加入している健康保険組合等で行います。
当健康保険組合では自動払いとなっているため申請は不要です。
対象となる方が過去1年間に他の健康保険組合等に加入していた期間がある場合は当健康保険組合にご連絡ください。以前加入していた健康保険組合等から自己負担額証明書の交付を受けることが必要です。

【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書