立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立て替え払いをしたとき
旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。
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このようなときも療養費が支給されます
健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。
| 療養費の支給対象事由 | 給付内容 |
|---|---|
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割 |
| 保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 基準料金の7割 |
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき | 基準料金の7割 |
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき
|
上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割） |
下記の疾患の治療のため弾性着衣等を購入したとき
|
上限の範囲内の7割 |
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
上限の範囲内の7割 |
治療用装具
医師が治療上必要であると認め、医師の指示により装具製作業者が患者の身体に合わせて作成したもので、
健康保険組合が認めた場合に限ります。
次のようなものは支給対象外となります。
- 治療を目的としない装具、症状が固定したあとの日常生活や職業上必要とされるものや、美容を目的としたものは給付の対象になりません。
【療養費の対象とならない装具】- 歩行補助杖
- 人工肛門受便器
- 眼鏡（9歳未満の小児弱視等の治療用眼鏡およびコンタクトレンズを除く）
- 胃下垂帯
- ストマ用装具（蓄便袋または蓄尿袋）
- 補聴器
- 既製のリハビリシューズ等
- 治療用装具には種類・年齢に応じた「耐用年数」が定められています。同一の装具を使用期間内に申請された場合には、申請された目的を確認するために詳しい状況を健康保険組合よりお伺いさせていただくことがあります。
耐用年数の期間内に破損した場合は、原則として自費による修理・購入となります。
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治療用眼鏡等
【上限額】
| 眼鏡 | 38,902円 |
|---|---|
| コンタクトレンズ | 16,324円（1枚） |
【更新】
| 更新する眼鏡の購入時の年齢 | 更新前の眼鏡を使用していた期間 |
|---|---|
| ０～４歳 | １年以上 |
| ５～８歳 | ２年以上 |
海外で病気やけがをしたら
海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。
支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
- ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
- 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類（パスポート等）の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
- 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
- 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
- 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。
入転院するのに歩けないとき
移送費（被扶養者の場合は「家族移送費」）
病気やけがにより歩行することが著しく困難な患者が、治療のため入院または転院しなければならないとき、医師が必要性を認めた場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。
こんなことにご注意ください
- 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
- 事前（やむを得ないときは事後）に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
申請される前に健康保険組合までお問い合わせください。
移送費支給申請書は健康保険組合よりお送りします。 - 通常の通院費用など、緊急性の無い場合は給付対象になりません。
移送費を受けられる基準
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
【事例】
健康保険法施行規則第81条に基づく行政通達：「移送費」支給の具体的事例
- 負傷した患者が災害現場等から医療機関に緊急に移送された場合。
- 離島等で疾病にかかり、または負傷し、その症状が重篤であり、かつ、傷病が発生した場所の付近の医療施設では必要な医療が不可能であるか、または著しく困難であるため、必要な医療の提供を受けられる最寄りの医療機関に移送された場合。
- 移動困難な患者であって、患者の症状からみて、当該医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合。
移送費として認められないケース
- 近くに十分な治療を受けられる病院があるにも関わらず、離れた病院へ移送する場合
- 旅行先・出張先などで入院し、治療を受けた後、自宅近くの病院へ移送する場合
- 緊急入院後や手術後、症状が安定した頃にリハビリ目的等で他の病院や施設へ移送する場合
- 退院する際に歩行ができないために移送する場合
- 自宅から通院するためにかかる交通費
- 重傷のため移送車を使用する場合でも、医師の指示によらず自己都合で手配した場合
給付内容
最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額（その額が実費を超えた場合は実費）が「移送費」として支給されます。
移送費の支給対象となる費用
支給の対象となる費用は、
- 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
- 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など
です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。