2017年度 ＜健康診断のご案内＞

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【4】 胃がんリスク検診［ABC検診］を受診する方は以下について必ずご記入ください①ピロリ菌の除菌治療を受けたことがありますか。はいいいえ②食道や、胃、十二指腸の疾患が強く疑われるような自覚症状がありますか。はいいいえ③食道炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍などの治療を受けていますか。はいいいえ④胃酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬）を飲んでいますか。（服用中もしくは2ヶ月前以内に服用していた者）はいいいえ⑤胃の切除手術を受けたことがありますか。はいいいえ⑥腎機能障害がありますか。（目安：クレアチニン値が3mg/dL以上）はいいいえ【２】 受診者様情報をご記入ください保険証番号保険証記号生年月日（西暦）月年日連絡可能時間帯都 道府 県男性女性歳年齢・性別（姓）（名）午前（9：30～12：00）夕方（15：00～17：30）午後（12：00～15：00）いつでも可所属団体コード所属団体名フリガナ受診者氏名電話番号住　　所FAX番号----〒-7048協和発酵キリン健康保険組合郵送申込先88716月記入日日【1】ご予約の内容をご記入ください健診機関受診予定日時健診機関コード健診機関名称午前午後月日時分～健診コースオプション検査健診内容ご予約のコース・オプションに□を入れてください【３】 服薬・喫煙についてご記入ください※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。①血圧を下げる薬を飲んでいますか。はいいいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。はいいいえ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。はいいいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。（「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヶ月以上吸っている者」であり、最近1ヶ月も吸っている者）はいいいえ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。はいいいえ受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。※記載されていないオプション検査は受診できませんので、ご確認ください。～～～～2017年度受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】※数字は右詰めでご記入ください。全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。031.子宮頸部細胞診検査036.胃部内視鏡検査への変更033.乳房エコー検査042.Ｃ型肝炎検査035.胃部内視鏡検査044.便潜血検査034.胃部Ｘ線検査046.骨密度検査047.頚動脈エコー検査048.前立腺がん検査（ＰＳＡ）049.胸部ＣＴ検査040.腹部エコー検査051.脳検査339.〔ABC検診〕ペプシノゲン＋ピロリ菌検査013.イーウェル特定健診コース　　 ※036は選択できません014.イーウェル一般健診Ａ１コース　　 ※036、044は選択できません020.イーウェル人間ドックＡコース（日帰りベーシック）　　 ※034、035は選択できません032.マンモグラフィ※034、035はどちらか一方のみ選択可能です※034、035はどちらか一方のみ選択可能です039.大腸内視鏡検査〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係イーウェル東京○○○区△△町1-2-3　XXXマンション101イーウェルハナコ花子○×病院○○×○○○○○○○○○○×××××××××××△△△△△△記入例閉じる閉じるまっすぐ一本すきまをつくる角をつくるすきまをつくるつきぬけるつきぬけない角をつくる枠に触れない数字等の書き方本冊子内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。受診券発行依頼書の記入例（FAX・郵送の場合）受診券発行依頼書の記入例ご記入時の注意事項本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。なお、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。欄外に記入された通信文に対する回答はできかねますのでご注意ください。①健診機関コード・名称・受診予定日時ご予約された健診機関のコード・名称および受診予定日時をご記入ください。②健診コース・オプション検査健診機関へご予約された健診コース・オプション検査にチェックしてください。③保険証記号・番号お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。④受診者氏名・生年月日・年齢・性別実際にご受診される方の情報をご記入ください。⑤住所・電話番号・FAX番号ご記入いただいた電話番号へ（株）イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。≪FAX番号の記入あり≫ご記入いただいたFAX番号へFAXで「受診券」を送付します。≪FAX番号の記入なし≫ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送します。健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。健診概要受診までの流れよくあるお問合せ個人情報のお取り扱いについて健診データ化項目について検査項目受診券発行依頼書健診機関リスト１2453〈注意〉よくあるお申込間違いFAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。健診機関のコード・名称が異なっている、または省略されている「健診機関リスト」に記載されているコード・名称をご確認いただき、名称は省略せずにご記入ください。受診予定日時が誤っている健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません。!送付前にもう一度確認！受診券発行依頼書119